Terminos generales:
El embarazo en la adolescencia es aquella gestación que ocurre durante los dos primeros años de edad ginecológica (edad ginecológica 0 = edad de la menarquia) y/o cuando la adolescente mantiene la total dependencia social y económica de la familia parental.
¿Que pasa hoy en dia con las jovenes embarazadas?
La fecundidad total y la del grupo de 15 a 19 años han disminuido en la región de las Américas. Sin embargo, estos descensos no han sido de igual magnitud en todos los grupos etáreos, ni en todos los países. La tasa de fecundidad específica en el grupo de 15 a 19 años en América Latina fluctúa entre 60 y 130 nacimientos por 1.000, tendiendo, en general, las tasas de fecundidad en adolescentes a ser más altas en los países de fecundidad alta.
Aunque la tasa de fecundidad en adolescentes tiende a declinar, el mayor descenso de la tasa de fecundidad específica en edades superiores hace que la proporción de embarazos e hijos en menores de 20 años aumente; el número absoluto de hijos de adolescentes también aumenta por el aumento del número de población adolescente: el grupo de mujeres de 15 a 19 en América Latina subió desde 8 millones en 1950 a algo más de 22 millones a la vuelta del siglo. Los nacimientos en madres menores de 20 son alrededor del 15% con algunos países que superan el 18%. Así, cada año unas 3.300.000 adolescentes latinoamericanas llevan a término un embarazo, ignorándose el número de abortos.
Chile, en 1998, presenta una tasa de natalidad de 18,3 nacidos vivos por cada 1.000 habitantes, con un promedio de 2,3 hijos por mujer en edad fértil. La tasa de fecundidad específica es de 67,3 nacimientos por 1.000 mujeres de 15 a 19 años, siendo la proporción de nacimientos de madres de este grupo etario de 15% (incremento desde 10,5% en los años 60). Los padres de estos niños son también jóvenes, con 80 a 90% entre 15 y 24 años. Así en los últimos años, nacen aproximadamente 40.000 niños hijos de madres de 10 a 19 años, la gran mayoría de las cuales tiene entre 15 y 19 años.
Factores asociados al embarazo en adolescentes:
La edad de menarquia es un factor determinante de la capacidad reproductiva, la que está ligada a la proporción de ciclos ovulatorios que alcanzan cerca del 50% 2 años después de la primera menstruación.
Entre los fenómenos que constituyen la aceleración secular del crecimiento está el adelanto de la edad de menarquia. En el último siglo, la menarquia se ha adelantado entre 2 y 3 meses por década, descendiendo desde más o menos los 15 años de edad a alrededor de los 12 (últimos 150 años). Así, los adolescentes son fértiles a una edad menor.
Factores psicosociales y conducta sexual:
El adelanto de la menarquia es un factor biológico que se acompaña de actitudes y de comportamientos hacia el sexo opuesto, que pueden conducir a un ejercicio temprano de la sexualidad. Los factores psicosociales que acompañan a la modernización y su influencia en los roles personales y familiares son también contribuyentes, al existir grandes contradicciones: por una parte las características biológicas permiten la reproducción más temprana, por otra, la sociedad retarda la edad en que se considera adulto con todos los derechos y deberes (hay sociedades en las que se ha intercalado una década entre la menarquia/espermarquia y la independencia económica y laboral). Este conjunto de elementos hace que aumente el período de exposición al riesgo de embarazo fuera del marco, socioculturalmente aceptado, del matrimonio estableciéndose, además, expectativas poco realistas sobre el comportamiento sexual de los adolescentes.
Conducta sexual:
Hay escasa información respecto a la sexualidad de los adolescentes latinoamericanos, aunque algunos estudios estiman que el 50% de los adolescentes menores de 17 años es sexualmente activo. En 8 países participantes de las encuestas de demografía y salud se encontró que entre 53 y 71% de las mujeres habían tenido relaciones antes de los 20 años. En Chile distintos estudios indican que el 40% de los adolescentes escolares han tenido relaciones sexuales (47% de los hombres, 32% de las mujeres), siendo más alto en el nivel socioeconómico bajo (63%), seguido del medio (49%), y menor en el alto (17%).
La observación clínica indica que la relación sexual precoz es extendida en comunidades campesinas, algunas zonas suburbanas y en las clases sociales bajas de las grandes ciudades. El aumento de la población juvenil sexualmente activa no se ha acompañado de un incremento proporcional de contracepción.
La edad media en que se contrae matrimonio es un indicador de las opciones al alcance de las mujeres: cuando pueden elegir, muchas mujeres retrasan el matrimonio para estudiar y/o buscar empleo. Esta orientación al cumplimiento de metas es un factor que favorece un inicio más tardío de la actividad sexual.
Disfunción familiar:
Un mal funcionamiento familiar puede predisponer a una actividad sexual prematura, y un embarazo puede ser visto como la posibilidad de huir de un hogar patológico donde a veces la adolescente se siente amenazada por la violencia, el alcoholismo y el riesgo de incesto. Como factores de riesgo asociados a la familia se han descrito también la inestabilidad familiar, el embarazo adolescente de una hermana, madre con historia de embarazo adolescente y enfermedad crónica de uno de los padres.
Psicológicos y Culturales
Durante la etapa temprana del desarrollo cognitivo de la adolescencia, los adolescentes no son capaces de entender todas las consecuencias de la iniciación precoz de la actividad sexual. En la adolescencia media el egocentrismo de la etapa las hace asumir que a ellas "eso no les va a pasar". La necesidad de probar su fecundidad, estando afligidas por fantasías de infertilidad, puede ser un factor poderoso durante la adolescencia.
En un ambiente de pobreza y subdesarrollo, donde la movilidad social es escasa o nula, la adolescente es incapaz de concebir la alternativa de evitar un embarazo. El "machismo" y la necesidad del varón de probarse, así como la existencia de carencias afectivas y necesidades no satisfechas son factores del comportamiento que también contribuyen al fenómeno.
Sociales
Las zonas de pobreza, con hacinamiento, estrés, delincuencia y alcoholismo, tendrán mayor cantidad de familias disfuncionales, falta de recursos y acceso a los sistemas de atención en salud, con el consecuente mayor riesgo.
Los medios de comunicación, a través de los mensajes comercializados y estereotipados, han contribuido a la reducción de las barreras culturales que, en el pasado, limitaban la actividad sexual.
La pérdida de la religiosidad es otro factor que afecta las barreras para el ejercicio de la sexualidad adolescente.
Anticoncepción y embarazo adolescente
La mitad de los embarazos de adolescentes ocurren durante los seis meses siguientes al inicio de la actividad sexual, y el 20% en el curso del primer mes. De estos adolescentes, no más de un 30% usó algún método anticonceptivo en ese período, aduciendo que estaban convencidos que "eso no iba a pasarles", lo no planificado del momento del coito, ignorancia de los métodos de anticoncepción, temor a ser criticados si usaban un método anticonceptivo, o a que los padres supieran que tenían actividad sexual.
El uso de anticonceptivos en adolescentes es inferior que el de las mujeres de toda edad, aún en las casadas, con tasas de 9% en Guatemala, 30% en Colombia y hasta 50% en Brasil. Las cifras son mas bajas en áreas rurales. Los métodos más utilizados son el coito interrumpido, y el método de calendario, (no siempre bien utilizados) seguido de la píldora.
La literatura señala que durante el año siguiente al parto, el 30% de las adolescentes quedan nuevamente embarazadas, y entre el 25 y 50% durante el segundo año Como factores de riesgo para la recidiva se han identificado: primer embarazo antes de los 16 años, pareja mayor de 20 años, deserción escolar, estar en un nivel escolar menor al que le correspondería, haber requerido asistencia social en el primer embarazo, haber tenido complicaciones durante el primer embarazo, y haber salido del hospital sin conocer métodos de planificación familiar.
Fenomenología del embarazo en la adolescente :
El embarazo de la adolescente es una crisis que se sobreimpone a la crisis de la adolescencia y que presenta características diferentes según la etapa de desarrollo de la adolescente en que se presente.
Actitud frente al embarazo y la maternidad:
Etapa de adolescencia temprana
El foco de preocupación es su propio cuerpo y la separación de la madre. No hay concepto de desarrollo de una vida individual y no son capaces de dibujar un bebé de aspecto real. No hay lugar para el padre en sus planes.
El tema de la maternidad provoca depresión y aislamiento. Puede presentarse una incidencia elevada de trastornos emocionales y negación patológica.
Etapa de adolescencia media
El foco de desarrollo es el establecimiento de la identidad y de la feminidad. Es frecuente el gran vaivén de los estados de ánimo, de sentirse aislada, rechazada, no querida pasa a la euforia sintiéndose querida y popular. El embarazo, por ende, puede ser visto el mismo día como una amenaza peligrosa o como una oportunidad que brindará madurez y crea expectativas
Su actitud es ambivalente, de orgullo y de culpa: la madre perfecta con su bebé y la desesperación por las responsabilidades que se le vienen encima.
El padre tiene un lugar y es considerado importante como una esperanza en el futuro.
Etapa de adolescencia tardía
El foco del desarrollo es la consolidación de la identidad y de las relaciones interpersonales, por lo que el embarazo puede ser visto como una forma de consolidar la intimidad y comprometer al varón como un futuro compañero.
Es en la etapa de la adolescencia tardía que se ve el impacto de la realidad y las jóvenes desarrollan gran preocupación por adaptarse a su rol de madre: sentimientos maternales protectores y sensación de anticipación del hijo.
Evolución del embarazo en adolescentes:
Existen numerosas publicaciones que documentan el impacto negativo del embarazo precoz, especialmente con edad ginecológica inferior a 2 años. Este se expresa en aspectos biológicos y psicosociales de la madre y del hijo (los más estudiados) así como del padre y de las familias de origen.
En la madre adolescente
Entre los aspectos biológicos destaca mayor riesgo de anemia, sindrome hipertensivo, infección urinaria, así como aumento del riesgo de aborto, de complicaciones del aborto y aún de mortalidad materna. Cabe destacar, sin embargo, que cuando la adolescente embarazada recibe atención oportuna, suficiente y de calidad apropiada a sus particulares necesidades, estos riesgos disminuyen notoriamente.
Aborto y Mortalidad Materna:
La mortalidad materna de las adolescentes está relacionada con la mortalidad materna general, siendo más alta en los países en que la mortalidad materna total es mayor; contribuyen a ésta, la baja condición social de la mujer, la ausencia de servicios de atención materna, y la falta de aplicación de tecnologías apropiadas.
La mortalidad materna es 50 veces más alta en las adolescentes de América Latina comparadas con las de los Estados Unidos de América y Canadá (cifras entre 15 y 20 en Perú y Ecuador versus 0,4 y 0,1 muertes por complicaciones de embarazo parto y puerperio por 100.000 mujeres de 15 a 24 años). 25 a 30% de la mortalidad materna está determinada por el aborto, siendo la tasa más alta la de Perú, con 4,8.
Establecer la frecuencia real de abortos provocados en la Región de las Américas es difícil. En algunos países, como Cuba y los Estados Unidos, la legislación permite la interrupción del embarazo, mientras en otros la legislación la prohibe y está penada por la ley. En Estados Unidos, la razón de abortos para el grupo de menores de 15 años es de 133 por 100 nacidos vivos, cifra que se reduce a la mitad en el grupo de 15 a 19 años (la razón para todas las edades es de 34 por 100 nacidos vivos). En Cuba, 1 de cada 4 abortos se realiza en una menor de 20. Estudios a pequeña escala en Brasil, Colombia y Perú indican que 1 de cada 10 mujeres hospitalizadas por aborto tiene menos de 20 años. En general, un 30% de la mortalidad por aborto en América Latina se produce en mujeres de 24 años o menos.
En cuanto a los aspectos psicosociales, destaca el riesgo de deserción escolar y baja escolaridad definitiva; ello se acompaña, a futuro, de desempleo más frecuente, e ingreso económico reducido de por vida. Asimismo, hay mayor riesgo de separación, divorcio y abandono. A ello se agrega un mayor número de hijos. Así, el embarazo de la adolescente afecta su proyecto de vida en todos sus aspectos.
En el hijo de madre adolescente
El hijo de madre adolescente tiene, en general, mayores riesgos que el de madre de más de 20 años. Este riesgo se expresa en mayor frecuencia de bajo peso de nacimiento y de morbilidad en el período perinatal (incluyendo malformaciones congénitas) y posteriormente; mayor probabilidad de desnutrición y retardo en el desarrollo psicomotor y afectivo, tasas más altas de mortalidad en la infancia, y mayor riesgo de negligencia y maltrato.
Cabe agregar que estos riesgos suelen verse agravados por la condición de "ilegitimidad" que aún se mantiene en muchos países de América Latina y que limita el ejercicio de los derechos del hijo e incluso su acceso a servicios de salud.
En el padre adolescente
En el padre adolescente se ha descrito aumento del estrés y mayor frecuencia de trastornos emocionales. En ocasiones, estos problemas se desencadenan por una reacción negativa del medio que lo rodea o por la exclusión de la vida del hijo a que la madre adolescente y su familia pudieran someterlo.
En los aspectos sociales, se observa mayor frecuencia de deserción escolar que a futuro condiciona trabajos e ingresos de menor nivel que sus pares. También presentan mayor probabilidad de separación y divorcio.
Aspectos clínicos
A menudo no se sospecha el embarazo de la adolescente hasta que es obvio, lo que se traduce en un aumento de sus riesgos, ya que se ha comprobado una relación directa entre las complicaciones del embarazo, su interrupción, y la morbilidad con el número de semanas de embarazo sin atención médica. Esto es especialmente importante en América Latina, donde las muertes a raíz del aborto inducido entre las adolescentes entre 15 y 19 años es una de las principales causas de defunción de la población femenina en este grupo de edad.
Por lo anterior, es necesario destacar la importancia de un diagnóstico precoz y analizar las razones del error diagnóstico. Dado que pocas adolescentes consultan a especialistas (ginecólogos), los médicos generales, los médicos de familia, los pediatras y otros profesionales que atienden adolescentes deben estar alerta a la sintomatología vaga y heterogénea con que el embarazo suele manifestarse durante la adolescencia, así como incorporar a su ananmesis habitual, la historia y registro de sus ciclos menstruales. La causa principal del error diagnóstico es una historia y un examen físico incompletos; por ello, la anamnesis sexual debería ser parte de la historia clínica de todo adolescente.
Motivos de consulta
Síntomas y signos típicos: Muchas adolescentes sospechan su gravidez y van a la consulta para obtener una confirmación, relatando síntomas de amenorrea secundaria, congestión y aumento de volumen mamario, náuseas matutinas.
Síntomas "distractores": sin embargo, en gran número de jóvenes la sintomatología del embarazo puede ser escasa o muy confusa. Entre los síntomas más comunes en las adolescentes en las cuales el diagnóstico de embarazo no fue hecho desde un comienzo, están la fatiga, desmayos recurrentes, mareos, depresión, irritabilidad, náuseas, vómitos, epigastralgia, constipación, aumento de peso, urticaria, cefalea, calambres musculares en miembros inferiores, dolor de espalda y aumento de frecuencia urinaria.
No sorprende, entonces, que se formulen diagnósticos equivocados, como reacción de ajuste de la adolescencia, enfermedad depresiva, somatización, úlcera péptica, constipación, reacción alérgica, anemia, obesidad, infección urinaria, espasmo muscular y jaqueca.
La experiencia muestra que las adolescentes en quienes se pasa por alto la existencia de un embarazo pueden ser divididas en dos grupos. En el primero se encuentran las que se niegan a aceptar la posibilidad de un embarazo y que pueden llegar a consultar, por primera vez, de emergencia por "dolor abdominal" cuando en realidad están en trabajo de parto; a veces insisten en que tienen periodos menstruales regulares y/o que nunca han tenido relaciones sexuales. No es raro que también los padres nieguen haber notado el evidente embarazo. El otro grupo, más numeroso, son adolescentes que se encuentran solas y confundidas y que, a la defensiva, no revelan sus problemas; ponen a prueba al médico para ver si pueden confiar en él, esperando que se descubra "el segundo diagnóstico", la realidad dramática para ellas del embarazo.
Evaluación diagnóstica
Dado que la mayoría de las adolescentes se encuentran bajo una considerable tensión emocional, debe obrarse con cautela para ganar su confianza. El apoyo del profesional para informar en conjunto a los padres es fundamental, así como también a la pareja. El examen físico, puede detectar cloasma, cambio en la areola (tubérculo de Montgomery), cianosis y reblandecimiento del cervix, y un útero agrandado. En la adolescente obesa el embarazo avanzado muchas veces no es evidente, y solo se pone de manifiesto por el hallazgo de partes fetales o el latido fetal cuando la joven es examinada médicamente por otro motivo.
La confirmación del diagnóstico mediante pruebas de laboratorio es útil. Se debe tener en cuenta que las pruebas de laboratorio pueden ser falsas positivas o falsas negativas, por lo que el médico debe conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivos de las pruebas de embarazo que utiliza.
En el cuadro siguiente, se presentan las características de las pruebas de embarazo más usadas.
Servicios y Programas
Durante los últimos años la atención de la adolescente embarazada en Latino-américa ha experimentado un considerable desarrollo, creándose servicios especiales y diseñándose actividades específicas para este grupo etáreo. En la medida que la cobertura y calidad de estos programas y servicios aumenta, los riesgos asociados, especialmente los biológicos, han experimentado importantes reducciones.
Cabe destacar que los programas y servicios para adolescentes embarazadas deben cumplir los requisitos propios del modelo de salud integral, presentados en el capítulo respectivo. Asimismo, para profundizar en normas, recursos y actividades, se han desarrollado modelos de atención de nivel secundario y terciario que apoyan y complementan la atención del nivel primario.
Cuidado prenatal
El control prenatal debe ser integral e interdisciplinario. Existen estudios que demuestran que programas que proveen adecuado cuidado nutricional, psicosocial y educacional disminuyen el riesgo asociado a este tipo de embarazos, especialmente en menores de 15 años.
Durante el período prenatal la madre está especialmente sensible y receptiva a la comunicación verbal y no verbal, lo que facilita la pesquisa de problemas de la esfera psicosocial y la entrega de contenidos educativos a la madre adolescente, al padre y a los miembros de las familias de origen, cuando ellos acompañan el proceso.
Información básica con respecto al embarazo, como la edad gestacional en que se palpa el útero aumentado de tamaño (sexta semana desde la fecha de la última menstruación), se escuchan los latidos cardíacos fetales (semana 10-12) y la primigesta percibe por primera vez los movimientos fetales (alrededor de la semana 20), son altamente valorados.
Atención del parto
Debe ser realizada en un centro con infraestructura y recursos humanos adecuados. Es de gran importancia la coordinación con el equipo de atención primaria que ha acompañado el período prenatal. Se recomienda evitar dar de alta precozmente a la madre adolescente de manera de aprovechar ese tiempo para educar y reforzar los cuidados del recién nacido.
Cuidado post natal
Una vez abandonado el hospital, la madre adolescente se enfrenta al mayor reto del proceso: ser capaz de cuidar a su hijo. El equipo de salud debe apoyar de cerca, ofreciendo toda la ayuda necesaria para la óptima salud del recién nacido. Es importante fortalecer la confianza y autoestima de la madre, a través de explicaciones simples que reafirmen su capacidad de cuidar adecuadamente a su hijo.
Conviene coordinar los controles post-parto de la madre con los de su hijo, lo que mejora la adherencia a las indicaciones. Junto con los elementos propios del control médico-biológico, es necesario explorar el contexto psicosocial en que viven la madre adolescente y su hijo recién nacido.
Es necesario observar sintomatología depresiva o de stress. Explorar los planes familiares y vocacionales, así como la situación escolar y su futuro: nunca será excesivo estimular decididamente la reinserción escolar de las madres adolescentes, orientando sobre las alternativas para continuar estudiando que existan en el entorno.
Preguntar sobre actividad sexual y orientar sobre métodos de planificación familiar debe ser parte de este cuidado integral.
Prevención Primaria
Constituye un gran desafío para los adolescentes, las familias con hijos adolescentes, los profesionales que atienden adolescentes, los educadores y la sociedad en general, evitar que las adolescentes se embaracen en forma no planificada. Los esfuerzos deben estar orientados a la prevención primaria y, en este sentido, existe razonable consenso en que la promoción de la abstinencia sexual es un punto central de la atención del adolescente.
Junto con prevenir el primer embarazo no deseado o no planificado, también es necesario buscar estrategias para la prevención de un nuevo embarazo de las mismas características.
La Academia Americana de Pediatría señala que los pediatras debieran estimular a los adolescentes a que pospongan la actividad sexual, y que los médicos tienen un rol importante en aconsejar la abstinencia. Lo anterior es válido para todos los profesionales que trabajan con adolescentes.
Los factores asociados al inicio de la actividad sexual, según la Academia Americana de Pediatría, y que constituyen importante orientación para los programas, son los siguientes:
Inicio temprano
Pubertad temprana
Abuso sexual
Ausencia de padres apoyadores
Mal rendimiento escolar
Participación en otras actividades de riesgo
Pobreza
Enfermedad mental
Inicio tardío
Enfasis en abstinencia
Orientación a cumplimiento de metas
Consistencia y firmeza de los padres en disciplina
Buen rendimiento escolar
Participación regular en lugares de culto religioso
En todo control de supervisión de salud del adolescente se debe realizar consejería en sexualidad, con contenidos acordes a la etapa de desarrollo del joven. Esta educación debe ser integral, fomentando valores, con énfasis en el desarrollo de actitudes y habilidades que promuevan la postergación de la vida sexual activa y el logro de la abstinencia.
Sin embargo, frente a adolescentes sexualmente activos se debe entregar información de los distintos métodos anticonceptivos existentes, su eficacia, sus ventajas y desventajas, cómo obtenerlos y precauciones en su uso. Es imprescindible que sea el/la adolescente quien (idealmente junto su pareja, familiar u otro adulto acompañante) tome la decisión de usar o no algún método y cuál.
Existen numerosas experiencias con programas de educación sexual para prevenir la ocurrencia embarazos en adolescentes. La gran mayoría basan su estrategia en la entrega de información sobre la fisiología de la reproducción humana, promoviendo el uso de métodos anticonceptivos; ellos no han tenido resultados muy impactantes, de modo que las tendencias en las tasas de fecundidad en adolescentes o de abortos en este grupo etario no se han reducido en la magnitud esperada.
Existe consenso entre los expertos que una adecuada educación sexual contribuye positivamente y que no aumenta la frecuencia de actividad sexual precoz. Ello confirma la necesidad de desarrollar programas destinados a fortalecer las habilidades y capacidades de los adolescentes para resistir la presión de los pares
En diversos países, se han desarrollado programas con el objetivo señalado.
En Chile se está desarrollando, desde 1994 por el Centro de Estudios de la Biología de la Reproducción (CEBRE) de la P. Universidad Católica de Chile, un programa de educación sexual holística "Teen Star". La metodología fue elaborado por el Centro de Planificación Natural de la Familia (Washington DC) y ha sido aplicado exitosamente en numerosos países.
Se basa en una educación sexual que "permita al joven integrar su capacidad biológica de ser padre a su persona, y ayudarlo a comprender que la sexualidad manifiesta su verdadero significado al entenderse como un sincero don de sí mismo en el amor, buscando la felicidad en el darse más que en el recibir".
El programa se centra en el trabajo con los jóvenes en tres áreas: mejorando la propia identidad y autoestima, valorando su libertad y capacidad de decisión y desarrollando el respeto por el don de la vida. Los temas se abordan en los hogares, con los padres, dirigidos por monitores especialmente capacitados; así, los aspectos biológicos quedan insertos en un marco valórico que orienta y da sentido a los temas analizados. Teen Star ha sido bien evaluado por los jóvenes, sus padres y educadores, principales protagonistas del programa, quienes han destacado el énfasis integrador de la metodología diseñada y el importante crecimiento personal de los jóvenes.
Las evaluaciones realizadas por Teen Star Chile en centros educacionales de distintas características, y aplicado por grupos de monitores diferentes, mostraron una tasa de transición (de vírgenes a no vírgenes) de 4,0% en el grupo participante del programa comparada con una tasa de 14,4% en el grupo control, (p<0,05).
Bibliografia:
